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股骨头坏死ppt演示课件

编辑:腰突 内容来源:www.fuxzy.cn 时间:2019-06-14
• 文章导读
.,1,····,尽管我们生活在二十一世纪,尽管我们的科学如此发达,但是,我们的医学仍然有许多问题没有解决。我们有许多的治疗方法,但是我们的治疗离根除还有相当的距离。的确,我们治好了许多的病人,许多人已经回到了他们熟悉的工作和生活当中去,但是,我们在一些疾病面前仍然是无能为力。科学是有限度的,人们对有些疾病的认识还很
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  .,1,····,尽管我们生活在二十一世纪,尽管我们的科学如此发达,但是,我们的医学仍然有许多问题没有解决。我们有许多的治疗方法,但是我们的治疗离根除还有相当的距离。的确,我们治好了许多的病人,许多人已经回到了他们熟悉的工作和生活当中去,但是,我们在一些疾病面前仍然是无能为力。科学是有限度的,人们对有些疾病的认识还很肤浅,洋洋的病情为什么会复发?为什么有的人会复发,有的人不会复发?这些都是科学上没有办法解决的问题。,.,2,股骨头坏死,股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死,或股骨头缺血性坏死,是骨坏死的一种。股骨头局部血运不良,引发股骨头血液循环障碍,从而使得股骨头进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。 外伤(髋关节骨折) 激素(肾病,狼疮) 酗酒(长期,大量) 先天性(发育,先髋) 职业病(减压,地下) 其他疾病后期并发症。,.,3,髋关节的解剖结构,成人髋关节是一个滑膜球窝关节。包括股骨头和髋臼。股骨头并不是规则圆形,和髋臼仅在负重面上有很好的匹配。股骨头通过股骨头下后方的圆韧带与髋臼连接。 关节囊解剖:成人髋关节囊包绕整个股骨头和大部分的股骨颈,仅股骨颈后外侧部分无关节囊包绕。环形和纵行的纤维束。正常关节囊在伸直内旋位时紧张,而在轻度屈曲外旋位时关节囊内可以容纳最多的关节液 血管解剖:骨内,骨外,营养动脉等构成了股骨近端的血管网。,.,4,股骨头的血供,股骨头血供主要来源于旋股内侧动脉动脉。 小孩的股骨近端骨骺由旋股内外侧动脉供应,各占一半。供应股骨前侧骨骺的旋股外侧动脉退化,而旋股内侧动脉的两个主要关节支(后上和后下)成为供应股骨近端骨骺的主要动脉,成人的血供。 旋股内侧动脉是股深动脉的分支。旋股内侧动脉的第一个主要分支在内下方穿过关节囊进入关节腔,而后沿着韧带行走向股骨头,成为韧带下动脉。,.,5,血管,关节囊,.,6,症状,疼痛:为间歇性或持续性,行走活动后加重。多为针刺样、钝痛或酸痛不适。常发生在腹股沟区,大腿内侧,臀部后侧,膝内侧,时常伴有麻木感。 关节僵直于活动受限:患髋关节屈伸不利,下蹲困难,不能久站或久坐,早期外展、外旋活动受限。 跛行:早期由于疼痛导致间歇性跛行,中晚期股骨头塌陷导致,儿童更为明显。,.,7,骨坏死的检查,体征检查:局部压痛,4字实验阳性,活动受限,肌肉萎缩之类。 影像学检查: x光:常用,简单,直观,可以反映坏死的范围,部位,塌陷的程度以及增生情况。通过人体时被吸收程度不同成像。 CT:对早期的骨坏死诊断不敏感,可以准确的反映塌陷的情况。x线多方位照射之后排列成像 MRI:对于骨坏死早期的诊断有特异性,可直接诊断早期骨坏死。利用强磁场使体内氢质子运动放出能量,产生射频信号,被释放出之后成像,.,8,股骨头坏死的 X 线表现,初期: 髋关节间隙轻度增宽,主要因关节软骨增宽,股骨头外移所致,1期2期:骨密度不均匀,关节表面不光滑,毛糙。 中期: 股骨头皮质塌陷的早期征象其内可见死骨、裂隙、硬化和透光区,股骨头压缩变扁平,轮廓不规则,关节腔最初因股骨头变扁而增宽。股骨颈下方出现皮质增厚或骨膜增生,关节间隙可呈不规则变窄,髋臼关节面增生硬化,Sheaton(沈通氏线)不连续,股骨头碎块可成为关节游离体。. 晚期: 股骨头骨结构完全消失,股骨头明显变扁或覃状变形,内有弥漫或局限性硬化或囊变区,关节间隙变窄,股骨头增粗,可有关节半脱位。髋臼缘和股骨头基底部增生变成骨赘,髋臼关节面出现硬化并囊变,股骨头与髋臼变扁,股骨颈吸收,下肢变短。,.,9,股骨头坏死CT表现,股骨头坏死的CT检查,是从横断分层观察死骨块的大小,而且可以明确显示囊状改变的大小,股骨头软骨下断裂骨折,股骨头塌陷的部位和塌陷的程度。. (1)股骨头坏死的早期阶段CT检查,X射线片检查还不能确诊时,CT检查就可以看出病理变化。这一时期,股骨头内可以看到多处片状低密度影像,在片状低密度影像中,骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失,关节间隙无改变。. (2) 股骨头坏死的中期阶段CT检查,股骨头内出现大小不等的囊状透光区,囊状透光区边缘模糊。同时可见股骨头内,有高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形,关节间隙宽窄等。. (3)股骨头坏死的晚期阶段CT检查,股骨头内出现大面积的囊状透光区,囊状透光区边缘模糊不清,股骨头内大面积高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形或软骨消失,股骨头塌陷变形,髋臼外缘增生,髋臼骨质硬化或囊状改变,髋关节间隙变窄或消失。.,.,10,MRI,早期的骨质坏死,坏死区t1w1上呈均匀或不均匀的等或低信号,t2w1上呈中到高信号。 双线征:死骨外周为t1w1呈低信号、t2w1呈高信号。,.,11,外伤,髋臼 髋臼骨折: 髋关节脱位:可导致圆韧带血管撕裂,复位不及时,影响供血,成年人坏死率25%,小孩儿5-10%。 股骨头骨折部位,移位程度,骨折线方向,骨折粉碎程度等对骨折治疗均有影响,后期造成不同时期,不同程度的骨坏死。,.,12,激素,长期超生理剂量或短期过大剂量使用糖皮质激素。 系统性红斑狼疮、皮肤病、哮喘、肾病、大部分都为双侧的骨坏死。 影响软骨修复,导致血液中细胞变性,堵塞血管。,.,13,长期大量饮酒造成肝肾慢性损伤。 慢性酒精中毒造成体内血液粘稠,血流速度减慢,血液杂质容易堵塞血管。 酒精中毒造成的骨质疏松也是引发股骨头坏死的原因之一。如发现两髋关节或臀后部、腹股沟区等处疼痛,年龄又在30~50岁 ,做CT或核磁共振检查。,酗酒,.,14,先天性,先天性髋关节脱位:半脱,全脱。 →关节囊牵拉、嵌顿、挤压,导致损伤,受压之后影响供血。 发育不良:扁平髋、髋臼发育不良。 →股骨头前上部局部受力过大,导致血管损伤。,.,15,职业病,航天,飞行,潜水,煤矿等。 减压病:高压环境作业后减压不当。,.,16,其他疾病的并发症,关节炎、强脊炎、退行性、骨结核、骨肿瘤等。 分析观察: 关节间隙形态:局限性狭窄、全关节狭窄,强直、增宽、脱位 关节面改变:硬化、增厚、毛糙,虫蚀状或锯齿状破坏,有无皮质骨折; 骨质破坏的部位、范围; 坏死骨的形态、大小; 囊变区的数目、大小、形态、分布、边缘有无骨硬化; 有无关节积液; 关节周围软组织肿块或脓肿的形态、大小、密度; 增强后骨内病灶及周围软组织肿块的形态、密度变化等。 关节病变除有疼痛外尚伴有肿胀和活动障碍,呈发作与缓解交替的慢性病程,部分患者且可出现关节致残和内脏功能衰竭,使得骨质松软,从而触发骨变,导致股骨头坏死。,.,17,骨坏死病发症,骨质疏松:股骨头骨小梁变细,模糊,易骨折。 肌肉萎缩:臀大肌,股四头肌,股二头肌,大收肌。 软组织粘连:关节间隙变窄,增生、硬化、塌陷。 关节僵硬:间隙消失,股骨头外形破坏。,.,18,治疗方向和治疗方式,治疗方向 解决关节疼痛:休息、活动。 恢复关节功能:内外旋,内收外展,前屈后伸。 有效控制病情:不再继续磨损 治疗方式 保守:药物、理疗 微创:D、压、胞 置换:国产进口,打印,.,19,DSA,DSA:数字减影血管造影(Digital subtraction angiography),是通过计算机把血管造影片上的骨与软组织的影像消除,仅在影像片上突出血管的一种新的X线检查技术。 过程:穿刺~造影~打药 DSA介入治疗的禁忌症:病人全身情况衰竭、高烧、严重的凝血功能障碍,有明显出血倾向、过敏以及穿刺部位感染的者,严重的心、肝、肾功能不全者。 DSA介入治疗的缺陷:同一部位血管比较多,容易相互重叠,所以需要多体位投照,时间比较长,对人体的辐射较大;有利于显示小动脉支,但对2毫米以下的毛细血管不能显示。,.,20,减压手术,髓芯减压术是股骨头缺血坏死保头治疗最常用的方法之一,最常用于治疗1、2期股骨头未塌陷的患者,对3期股骨头已塌陷的病例也有效。通过髓芯减压可降低骨内压,增加股骨头内血液供应,同时可剌激减压隧道内新骨及血管生成,促进骨组织重建和死骨的爬行替代。虽然可观察到血管及骨细胞沿着髓芯减压隧道到达死骨,但其骨重建修复能力常常不足。 传统的髓芯减压通常用8~10mm环钻减压,较大的减压孔可达到充分减压的目的,还可通过刮匙等器械有效清除坏死骨,利于新骨重建,但增加了坏死区塌陷、转子下骨折、钻穿股骨头软骨等风险;也有研究用3.2mm~3.4mm针行多孔减压,虽可减小坏死区塌陷、转子下骨折等风险,但存在减压不充分及不能有效清除死骨等不足。,.,21,骨瓣移植,腓骨或髂骨,取带血管的骨瓣移植。,.,22,干细胞移植,从患者髂前上棘抽取骨髓400ml,骨坏死区用6mm空心钻行髓芯减压术后,将骨髓过滤以去除脂肪及细胞碎屑,以3000r/min将骨髓梯度离心,取中间层采集骨髓间充质干细胞,细胞计数2.2±0.3×1010 L-1,单侧收集25mL ~30mL,双侧收集50mL ~60mL,每髋注入25mL ~30mL。用明胶海绵和骨蜡封堵骨道口,尽量减少细胞流失。 骨髓间充质干细胞成脂分化能力增加,使骨髓内脂肪细胞增多压迫髓内静脉,导致股骨头内血流淤积,骨内压增高,骨细胞缺氧死亡。由此可见:骨髓间充质干细胞在股骨头缺血坏死发生、发展过程中起着重要作用,干细胞治疗可望成为股骨头缺血坏死的治疗策略。,.,23,置换手术,髋关节置换之后失败的原因:(从多到少) 感染(过敏流脓,关节腔窦道,细菌感染) 无菌松动 假体周围骨折 脱位 股骨头置换之后磨损疼痛 僵直 可疑结核 不明原因疼痛。,.,24,其他治疗方式,高压氧:通过呼吸的方式治疗 臭氧:关节注射 钽棒植入:植入防止出现塌陷 微创小针刀:松解关节粘连,缓解疼痛 封闭针:激素药止疼 各种小仪器:缓解疼痛 止疼药:口服或外敷,.,25,骨坏死预防,一定要加强髋部的自我保护意识。 走路时要注意脚下,小心摔跤,特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。 在体育运动之前,要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。 髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下,过多行走,以免反复损伤髋关节。在扛、背重物时,要避免髋部扭伤,尽量不要干过重的活。 在治疗某些疾病上,特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。 尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。 对股骨颈骨折采用坚强内固定,同时应用带血管蒂骨瓣头植骨,促进股骨颈愈合 ,增加头部血运,防止骨坏死,术后应定期随访,适当口服促进血运的中药和钙剂,预防股骨头缺血性的发生。 8,因为相关疾病必须应用激素时,要掌握短期适量的原则,并配合扩血管药、维生素D、钙剂等,切勿不听医嘱自作主张,滥用激素类药物。 9,应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒,脱离致病因素的接触环境,清除酒精的化学毒性,防止组织吸收。 10,对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动 保护及改善工作条件,确已患病者应改变工种并及时就医。 11,饮食上应做到:不吃辣椒,不过量饮酒,不吃激素类药物,注意增加钙的摄人量,食用新鲜蔬菜和水果,多晒太阳,防止负重,经常活动等对股骨头坏死均有预防作用。 股骨头坏死的原因非常多,股骨头坏死的预防应从小事做起,而且要持之以恒,当做生活习惯来养成,而不是预防几天就扔到脑后,那样是起不到效果的。,.,26,骨坏死后期锻炼,锻炼必须动作缓慢,持续有力,逐渐加力。 锻炼应遵照循序渐进的原则,时间从短到长,次数从少到多,力量逐渐加大。 锻炼方法禁止动作过大,用力过猛,禁止强行锻炼,以免造成骨折,筋腱损伤。 股骨头肥大,关节间隙消失的患者,应禁止该关节功能锻炼,避免造成损伤。,.,27,中医治病套路,中医治疗的整体观念和辨证论治,根据病情相同,身体情况不同,需要同病异治和异病同治来确定详细的治疗方案,同病异治指的是虽然都是骨坏死,但是发病原因,时间,病情,身体状况都不一样,采用的治疗方案也是不一样的,需要通过辨证之后,采用不同的方式,不同的药物来进行治疗。异病同治主要讲的是患者有骨坏死的问题,身体其他器官也相互关联,出现问题,或者其余的器官本身就存在问题,治疗的时候要一同治疗,所采用的治疗方式既治疗了骨坏死,又解决了其他的病变。出院之后的患者进行的中医治疗,不仅要从整体上治疗,用药也是有分别的,治疗的时间,恢复的速度,需要根据个体不同来推测。,.,28,临床治愈标准,股骨头坏死临床治愈,是指股骨头坏死病人在休息时疼痛症状消失,行走时疼痛症状消失或 不完全消失,负重时无疼痛症状或少量负重无疼痛症状,髋关节功能恢复正常或好转,X 光 片检查死骨消失,骨小梁形成,骨密度较均匀,股骨头骨组织部分修复,骨代谢稳定,股骨 头形态不再继续塌陷与继续破坏。,

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