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富血小板血浆治疗骨性关节炎的现状

编辑:腰突 内容来源:www.fuxzy.cn 时间:2019-08-25
• 文章导读
对于骨性关节炎,主要是一些关节退行性的病变引起的。比如说有受凉或者是外伤,更容易导致这种情况,所以平时建议你尽量的少运动,保护关节,避免受冷。骨性关节炎是一种慢性退行性关节疾病。有关该病的诊断有许多名称,又叫骨质增生,增生性关节炎,骨刺,该名称在我国被普遍理解和接受。但多年来,国内
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  对于骨性关节炎,主要是一些关节退行性的病变引起的。比如说有受凉或者是外伤,更容易导致这种情况,所以平时建议你尽量的少运动,保护关节,避免受冷。

  骨性关节炎是一种慢性退行性关节疾病。有关该病的诊断有许多名称,又叫骨质增生,增生性关节炎,骨刺,该名称在我国被普遍理解和接受。但多年来,国内外大多数医生和文献仍统称此病为骨性关节炎,认为该病是一种从关节软骨退行性改变开始,进而累及骨质、骨膜和关节囊,并形成骨赘,引起关节疼痛、肿胀、畸形和功能障碍。

  骨性关节炎是一种最常见的关节疾病,以髋关节、膝关节、肘关节、手的指间关节和脊柱的椎间关节容易受累。

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  分类:1、原发性骨性关节炎:一般与年龄及慢性损伤有关,关节逐渐发生退行性变,出现骨性关节炎的病理特征和临床表现。以膝关节最为常见。

  2、继发性骨性关节炎:是指继发于某种原因基础上引起的骨性关节炎。常见的病因有:先天性或后天性关节畸形;创伤(包括关节内骨折、脱位、半月板切除、运动员关节外伤后遗症等);股骨头无菌性坏死;关节内结晶沉着性疾病如痛风;类风湿性关节炎;发病率:有人统计,50岁-60岁的人有半数患有此病,70-80岁可达85%。虽然男女均可累及,但原发性骨关节炎多见于女性。

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  作者:东南大学附属中大医院骨科 马良彧

  富血小板血浆(PRP)是离心自体全血后得到的血小板浓缩物,这些血小板经过激活后可释放多种活性物质,包含多种细胞因子、趋化因子、生长因子。

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其依据全血中各种成分沉降系数不同,从而将全血离心,得到富含大量血小板的血浆。以往的临床研究证实PRP中的活性物质具有促进细胞增殖、胶原合成以及炎性趋化作用,因此有益于组织修复,可协助组织重建。加之PRP具备制作简便、使用方便、低成本等特点,现已成为骨关节炎治疗的新焦点。近几年,越来越多的临床研究报道了PRP在骨关节炎中的应用。大多数研究指出PRP有益于疾病的改善,但也有部分研究提出质疑,表明PRP与其他辅助治疗相比并没有理想的效果。因此,PRP对于骨关节炎的治疗有待于更深入的研究。
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目前,PRP在骨关节炎的主要应用包括:膝关节炎、髋关节炎等。本文针对PRP治疗骨关节炎的研究做一综述,旨在为PRP治疗骨关节炎提供参考。

  PRP治疗膝关节炎

  膝关节炎(KOA)是骨科常见的疾病,以中老年人发病为主。其发生原因为关节软骨进行性破坏,其本质为关节软骨基质的分解代谢和合成代谢失衡。因此,保护关节软骨能够阻止骨关节炎的进一步发展,治疗的关键在于促进关节软骨磨损的修复。其中,关节腔内注射药物是保护关节软骨的常用方法之一,包括玻璃酸钠、激素以及生物活性物质注射。目前,关节腔内注射PRP治疗KOA应用日益广泛。

  PRP治疗KOA的研究方法多种多样,临床试验也相继出现,许多研究表明PRP能有效缓解KOA患者的症状。Halpern等在一项前瞻性队列研究中,对早期KOA患者行Kellgren-Lawrence(K-L)分级,纳入0~2级的15名膝痛受试者,治疗前后行临床评估。结果示治疗后疼痛显著改善。Campbell等认为PRP对早期KOA的疗效更佳,关节炎的影像学征象越少,治疗效果越好。

  有研究表明PRP治疗KOA比口服镇痛药有更好的疗效。Acosta-Olivo等在一项临床试验中,将PRP和口服镇痛药进行对比,观察二者治疗轻度KOA的疗效。作者将42例患者随机分为两组,一组行膝关节腔内PRP注射,另一组口服对乙酰氨基酚。治疗后的6个月内,两组患者均行康复锻炼。研究结果表明PRP治疗后,患者的膝关节症状有所改善,而对照组疗效不佳。也有研究将PRP与玻璃酸钠进行对比,观察PRP治疗KOA的疗效是否优于玻璃酸钠,Say等发现PRP治疗后疗效较好,故认为PRP是一个安全有效的疗法。国内邹等也证明PRP与玻璃酸钠均能改善KOA患者的症状,而PRP的疗效更持久、显著。然而,Filardo通过一项随机对照试验提出了相反的观点。该作者对KOA患者行3周PRP注射,对照组行玻璃酸钠注射,结果显示两种疗法对改善膝关节功能和缓解疼痛均有效,两组评分无显著差异。故作者认为PRP相比于玻璃酸钠并无优越性,不建议临床应用PRP治疗KOA。

  除了将PRP与口服镇痛药及玻璃酸钠对比外,一些研究还将PRP与其他保守治疗进行对比。Forogh等在一项随机双盲试验中将PRP和皮质类固醇对比,将41例2~3级KOA患者随机分为两组,分别行关节内PRP或皮质类固醇注射,结果示PRP比皮质类固醇更有效,患者的症状和关节活动度都得到了改善。

  PRP与玻璃酸钠治疗KOA都能不同程度地改善症状,倘若将二者联合运用,其疗效会否产生叠加效果。Chen等指出PRP和玻璃酸钠的联合疗法仍没有被广泛应用,缺乏临床证据,遂将3例膝痛合并活动受限的中重度KOA患者纳入研究,3例患者接受PRP和玻璃酸钠联合治疗后疼痛缓解、功能改善,后期随访的X线片也证实了这一改善,表现出关节软骨再生。这些个案表明联合应用PRP和玻璃酸钠可以有效治疗中重度KOA,故作者认为PRP联合玻璃酸钠疗法可以延缓关节置换或关节镜手术的时间,甚至为不能耐受手术的KOA患者提供新疗法。

  Abate等采用相同的方法将PRP和玻璃酸钠联合应用于KOA患者,并与以往仅用PRP治疗的40例患者进行比较,发现联合治疗组临床表现显著改善,但两组疗效对比并无明显差异。故作者认为PRP联合玻璃酸钠治疗KOA的疗效与单用PRP的疗效相同。

  有研究证明将PRP关节内注射和骨内注射相结合可以得到更好的疗效。Sanchez等提出用这一方法可影响关节滑液、滑膜、软骨及软骨下骨。这一注射方法可以同时处理严重KOA的关节退变及关节周围组织病变。结果显示,治疗后24周内评分均改善,滑液间充质干细胞数量下降,患者疼痛明显缓解,膝关节功能显著改善。

  除了单独应用以外,PRP也可以作为辅助治疗用于全膝关节置换术(TKA)。

富血小板血浆治疗骨性关节炎的现状Mochizuki等设计了一项前瞻性随机对照试验,收集315例拟行TKA术的KOA患者,随机分组后,试验组109例患者术中行PRP注射,对照组206例不注射PRP。测量出血量并比较手术前后血红蛋白的值。结果显示PRP组出血量明显少于对照组。PRP能明显减少TKA术中出血量。

  然而也有部分研究得出相反的结论。Morishita等设计了一项随机对照试验,旨在评估TKA辅以PRP治疗能否更进一步改善患者的疗效。该学者将40例接受单侧TKA的KOA患者分为两组,其中一组术中辅以PRP治疗,另一组仅行TKA。结果显示,两组患者的术后出血量、活动范围、肿胀程度、肌力、疼痛、KOOS评分均没有显著差异,且PRP注射组与对照组相比,临床症状无明显改善。因此,作者认为PRP不能进一步改善TKA患者的术后情况。Tingstad等也进行了类似试验,得出一致结论。该学者将PRP用于初次TKA的患者,其中46例患者行TKA手术时注射PRP,对照组47例则不行PRP治疗。

富血小板血浆治疗骨性关节炎的现状结果显示两组患者的红细胞压积和血红蛋白无明显差异,且两组患者的失血量和住院日也无统计学意义。故作者提出PRP不能减少TKA患者的出血量,也不能减少患者的住院日。究竟PRP联合应用于TKA是否有效,诸多学者意见不一。为此,Kuang等筛选出高质量随机对照试验,用以评估自体PRP是否有利于KOA患者TKA术后的情况。Meta分析结果显示PRP组评分显著降低,但血红蛋白的丢失量、WOMAC评分、平均住院日、术后镇痛药、术后活动度等与安慰剂组没有显著差异。故作者不推荐TKA术中使用自体PRP。

  而有的研究将PRP用于膝关节镜术中作为治疗KOA的辅助疗法。Duif等在一项随机对照双盲试验中,将58例拟行膝关节镜的KOA患者随机分为两组,24例患者术中辅以PRP关节腔注射,34例患者仅行关节镜手术,评估患者疼痛、功能及生活质量变化。结果示PRP组患者6个月内疼痛明显缓解。也有研究将关节镜微骨折术与PRP相结合用以治疗KOA。Manco等在一项前瞻性试验中将患者分为两组,A组30例患者采用微骨折手术,B组14例患者术中联合PRP治疗。结果显示两组患者VAS评分降低,而B组的评分值在短期内更好。作者认为自体PRP结合微骨折术有更好地短期临床疗效。

  PRP治疗髋关节炎

  同KOA一样,髋关节炎也是骨科临床常见病之一,主要表现为关节活动受限、关节疼痛、肿胀、僵硬。由于髋关节距离体表较深,因此行关节腔注射有很大难度,常需要在B超辅助下进行穿刺。近几年,PRP治疗髋关节炎的报道也逐渐增多。Battaglia等将PRP和玻璃酸钠治疗髋关节炎的疗效进行对比,连续纳入100例单侧慢性髋关节炎的患者并随机分配到两个组中:A组接受PRP治疗,B组接受玻璃酸钠治疗,两组均采用超声引导下关节腔内注射。治疗前后用Harris髋部评分和VAS评分评估。结果示关节腔注射PRP可以有效减缓疼痛并改善功能,PRP和玻璃酸钠治疗组评分均有所改善。然而,第12个月的随访结果显示PRP与玻璃酸钠相比并没有优越性。而Ornetti等提出,PRP治疗骨关节炎仍存在许多不确定因素,目前定论PRP能有效治疗髋关节炎还为时过早。

  PRP治疗其他关节炎的报道

  也有研究创新性地将PRP用于其他骨关节炎的治疗。Gormeli等初步研究了PRP治疗拇指基底部关节炎,评估PRP注射治疗掌指关节炎的疗效。作者报道了10例拇指基底部关节炎的患者,行2次PRP注射治疗,每次间隔4周。治疗3、6个月后,用VAS等评分评估,评分均有所改善。作者认为,PRP治疗早期拇指基底部关节炎是一项较为有效的疗法。

  展望

  PRP治疗骨关节炎依旧存在很多问题,其适应症仍不明确。Samra等以电子邮件方式调查了153名澳大利亚大学运动医学医生,发现医生对于使用PRP治疗骨科疾病的问题意见不一。

富血小板血浆治疗骨性关节炎的现状而偏向于使用PRP治疗运动损伤疾病的医生,制作和使用PRP的方法各不统一。Dold等在一项系统评价中分析了PRP治疗膝、髋骨关节炎的疗效,认为尽管大多研究报道了PRP治疗后患者的症状有所改善,但研究方法上均有不足,故呼吁更多高质量、长期随访的研究来明确PRP治疗骨关节炎是否有较好的疗效。因此,PRP治疗骨关节炎的相关难题还有待于进一步探索。

  PRP治疗骨关节炎的疗效受时间影响,也成为应用PRP的一大困扰。国内吕等提出,尽管PRP能够有效治疗KOA,但其疗效呈逐渐下降趋势。而目前大多数研究就存在这一问题,都只是针对轻度KOA患者,随访时间短,且未关注PRP疗效的持续时间;也极少报道PRP失效后能否再次应用PRP治疗,重复注射是否会产生副作用,PRP注入的方式以及剂量是否也会影响PRP的疗效。因此,未来的研究需要进一步探索PRP治疗骨关节炎的适应证和使用方式,以期得到更长随访时间的随机对照研究。

  来源:中国矫形外科杂志第2018年8月26卷第15期

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