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肩周炎

编辑:佚名 内容来源:www.fuxzy.cn 时间:2019-07-08
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(1)本病大多发生在40岁以上中老年人,软组织退行病变,对各种外力的承受能力减弱;(2)长期过度活动,姿势不良等所产生的慢性致伤力;(3)上肢外伤后肩部固定过久,肩周组织继发萎缩、粘连。(4)肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。颈椎病,心、肺、胆道疾病发
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  (1)本病大多发生在40岁以上中老年人,软组织退行病变,对各种外力的承受能力减弱;   (2)长期过度活动,姿势不良等所产生的慢性致伤力;   (3)上肢外伤后肩部固定过久,肩周组织继发萎缩、粘连。   (4)肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。   颈椎病,心、肺、胆道疾病发生的   肩部牵涉痛,因原发病长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶,转变为真正的肩周炎。   1.肩部疼痛   起初肩部呈阵发性疼痛,多数为慢性发作,以后疼痛逐渐加剧或钝痛,或刀割样痛,且呈持续性,气候变化或劳累后常使疼痛加重,疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散,当肩部偶然受到碰撞或牵拉时,常可引起撕裂样剧痛,肩痛昼轻夜重为本病一大特点,若因受寒而致痛者,则对气候变化特别敏感。
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  2.肩关节活动受限   肩关节向各方向活动均可受限,以外展、上举、内旋外旋更为明显,随着病情进展,由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连,肌力逐渐下降,加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素,使肩关节各方向的主动和被动活动均受限,特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成,严重时肘关节功能也可受影响,屈肘时手不能摸到同侧肩部,尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。   3.怕冷   患者肩怕冷,不少患者终年用棉垫包肩,即使在暑天,肩部也不敢吹风。   4.压痛   多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点,压痛点多在肱二头肌长头肌腱沟处、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。   5.肌肉痉挛与萎缩   三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛,晚期可发生废用性肌萎缩,出现肩峰突起,上举不便,后伸不能等典型症状,此时疼痛症状反而减轻。
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  本病主要采用X线检查和肩关节MRI检查:   1.X线检查   (1)早期的特征性改变主要是显示肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。所谓肩峰下脂肪线是指三角肌下筋膜上的一薄层脂肪组织在X线片上的线状投影。当肩关节过度内旋位时,该脂肪组织恰好处于切线位,而显示线状。肩周炎早期,当肩部软组织充血水肿时,X线片上软组织对比度下降,肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。   (2)中晚期,肩部软组织钙化,X线片可见关节囊、滑液囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均的钙化斑影。
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在病程晚期,X线片可见钙化影致密锐利,部分病例可见大结节骨质增生和骨赘形成等。此外,在肩锁关节可见骨质疏松、关节端增生或形成骨赘或关节间隙变窄等。   2.肩关节MRI检查   肩关节MRI检查可以确定肩关节周围结构信号是否正常,是否存在炎症,可以作为确定病变部位和鉴别诊断的有效方法。   根据病史和临床症状多可诊断。常规摄片,大多正常,后期部分患者可见骨质疏松,但无骨质破坏,可在肩峰下见到钙化阴影。年龄较大或病程较长者,X线平片可见到肩部骨质疏松,或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。   临床上常见的伴有肩周炎的疾病包括:   颈椎病、肩关节脱位、化脓性肩关节炎、肩关节结核、肩部肿瘤,风湿性、类风湿性关节炎及单纯性冈上肌腱损伤,肩袖撕裂,肱二头肌长头肌腱炎及   腱鞘炎等。这些病症均可表现为以肩部疼痛和肩关节活动功能受限。但是由于疾病的性质各不相同,病变的部位不尽相同,所以,有不同的伴发症可供鉴别。   一、非甾体类抗炎药:   1、阿司匹林,用法为每日服3~6克,分3~4次服用。   2、消炎痛,用法为每日服2~3次,每次服25毫克。   3、炎痛喜康,用法为每日服1次,每次服20毫克。该类药物具有止痛、退热、消炎、抗过敏的作用,主要适合肩周炎患者在该病的急性期、疼痛症状明显的情况下使用。非甾体类抗炎药有刺激胃肠道的作用,因此宜在饭后服用。并且哺乳期女性和儿童应禁用。   二、肾上腺皮质激素类药物:1、强的松,用法为每日服10~20毫克,分2~3次服用。2、地塞米松,用法为每日服1.5毫克,分2次服用。此类药物具有抗炎的作用,对抑制肩周炎病情的发展、缓解该病引起的疼痛有很好的效果。但由于该类药物的副作用较大,故临床上不主张肩周炎患者首选或经常使用该类药物进行治疗。   中医学以阴阳五行作为理论基础,将人体看成是气、形、神的统一体,通过“望闻问切”四诊合参的方法,探求病因、病性、病位、分析病机及人体内五脏六腑、经络关节、气血津液的变化、判断邪正消长,进而得出病名,归纳出证型,以辨证论治原则,制定“汗、吐、下、和、温、清、补、消”等治法,使用中药、针灸、推拿、按摩、拔罐、气功、食疗等多种治疗手段,使人体达到阴阳调和而康复,肩周炎属中医学“五十肩”、“肩痛”、“痹症”等范畴。
肩周炎其发生、发展与年老体衰、气血不足、外感风、寒、湿邪,以及外伤劳损有关。中医以补气血、化瘀滞、通经络、祛风湿、止疼痛为基本原则促进恢复。   偏方疗法,如外敷相关贴剂可治疗肩周炎,局部贴敷道理同于内服,只不过给药途径不同罢了。
肩周炎服药须先入经脉,能入者乃是药物的气味。贴敷之药切近皮肤,彻到肌肉之中,也同样能将药之气味透过皮肤直达经脉,摄于体内,融化于津液之中,与之合而为一,具有内外一贯之妙。   目前,对肩周炎主要是保守治疗。口服消炎镇痛药,物理治疗,痛点局部封闭,按摩推拿、自我按摩等综合疗法。同时进行关节功能练习,包括主动与被动外展、旋转、伸屈及环转运动。当肩痛明显减轻而关节仍然僵硬时,可在全麻下手法松解,以恢复关节活动范围。   自我按摩的步骤及方法   1.用健侧的拇指或手掌自上而下按揉患侧肩关节的前部及外侧,时间1~2分钟,在局部痛点处可以用拇指点按片刻。   2.用健侧手的第2~4指的指腹按揉肩关节后部的各个部位,时间1~2分钟,按揉过程中发现有局部痛点亦可用手指点按片刻。   3.用健侧拇指及其余手指的联合动作揉捏患侧上肢的上臂肌肉,由下至上揉捏至肩部,时间1~2分钟。   4.还可在患肩外展等功能位置的情况下,用上述方法进行按摩,一边按摩一边进行肩关节各方向的活动。   5.最后用手掌自上而下地掌揉1~2分钟,对于肩后部按摩不到的部位,可用拍打法进行治疗。   自我按摩可每日进行1次,坚持1~2个月,会有较好的效果。   1.注意防寒保暖   由于自然界的气候变化,寒冷湿气不断侵袭机体,可使肌肉组织和小血管收缩,肌肉较长时间的收缩,可产生较多的代谢产物,如乳酸及致痛物质聚集,使肌肉组织受刺激而发生痉挛,久则引起肌细胞的纤维样变性,肌肉收缩功能障碍而引发各种症状。因此,在日常生活中注意防寒保暖,特别是避免肩部受凉,对于预防肩周炎十分重要。   2.加强功能锻炼   对肩周炎来说,特别要注重关节的运动,可经常打太极拳、太极剑、门球,或在家里进行双臂悬吊,使用拉力器、哑铃以及双手摆动等运动,但要注意运动量,以免造成肩关节及其周围软组织的损伤。   3.纠正不良姿势   纠正不良姿势。对于经常伏案、双肩经常处于外展工作的人,应注意调整姿势,避免长期的不良姿势造成慢性劳损和积累性损伤。   4.注意相关疾病   注意容易引起继发性肩周炎的相关疾病,如糖尿病、颈椎病、肩部和上肢损伤、胸部外科手术以及神经系统疾病,患有上述疾病的人要密切观察是否产生肩部疼痛症状,肩关节活动范围是否减小,并应开展肩关节的主动运动和被动运动,以保持肩关节的活动度。   5.对健侧肩积极预防   对已发生肩周炎的患者,除积极治疗患侧外,还应对健侧进行预防。有研究表明,有40%的肩周炎患者患病5~7年后,对侧也会发生肩周炎;约12%的患者,会发生双侧肩周炎。所以,对健侧也应采取有针对性的预防措施。   (1)爬墙锻炼   面对墙壁,用双手或患手沿墙壁徐缓地向上爬动,使上肢尽量高举,然后缓慢向下回到原处,反复进行。   (2)体后拉手   双手向后反背,用健手拉住患肢腕部,渐渐向上拉动拾起,反复进行。   (3)外旋锻炼   背靠墙而立,双手握拳屈肘,做上臂外旋动作,尽量使脊背靠近墙壁,反复进行。
肩周炎   (4)摇膀子   弓箭步,一手叉腰,另一手握空拳靠近腰部,做前后环转摇动,幅度由小到大,动作由慢到快。   肩周炎是可以预防的。老年人一般缺乏活动,上肢与肩部周围组织的血液循环较差。因此,肩关节的关节囊、肌腱容易变性、钙化,发生炎症。如果老年人平时注意运动,锻炼上肢及肩部,就可以有效地避免肩周炎的发生。   注意防寒保暖   由于自然界的气候变化,寒冷湿气不断侵袭机体,可使肌肉组织和小血管收缩,肌肉较长时间的收缩,使肌肉组织受刺激而发生痉挛,久则引起肌细胞的纤维样变性,肌肉收缩功能障碍而引发各种症状。   纠正不良姿势   对于经常伏案、双肩经常处于外展工作的人,应注意调整姿势,避免长期的不良姿势造成慢性劳损和积累性损伤。   注意相关疾病   注意容易引起继发性肩周炎的相关疾病,如糖尿病、颈椎病、肩部和上肢损伤、胸部外科手术以及神经系统疾病,应开展肩关节的主动运动和被动运动,以保持肩关节的活动度。   功能锻炼   坚持功能锻炼,平时结合自己的生活习惯做一些如屈肘甩手、体后拉手、展臂站立、头枕双手、旋肩等简单锻炼,不仅可以预防肩周炎,还能较好的缓解肩周炎的初期症状。   1加强体育锻炼是预防和治疗肩周炎的有效方法,但是很多人都没有坚持精神,其实很多疾病的预防和治疗都是贵在坚持的。如果不坚持锻炼,不坚持做康复治疗,那么肩关节的功能就会很难恢复正常的。   2有时候营养不良就会导致体质虚弱,而体质虚弱又常常会导致肩周炎。所以我们应该多补充营养,保证体质强健,从而增强免疫力,再加上适当的体育锻炼,肩周炎常可以不药而愈的。   3受凉常是肩周炎的诱发因素,所以,为了预防肩周炎,重视保暖防寒,不要使肩部受凉就显得尤其重要。但是如果一旦着凉也要及时治疗,千万不可以拖延不治,不然会加重病情的。   4加强肌肉锻炼:加强肩关节肌肉的锻炼可以预防和延缓肩周炎的发生和发展。据调查,肩关节肌肉发达,力量大的人群中,肩周炎发作的几率下降了很多。所以,肩关节周围韧带,肌肉的锻炼强大,对于肩周炎的治疗恢复有着重要的意义。 95%的人还看了:   肩周炎(periarthritis of shoulder[1])为病名[2]。简称肩关节周围炎。是指以肩部逐渐产生疼痛,夜间为甚,逐渐加重,肩关节活动功能受限而且日益加重,致一定程度后逐渐缓解,直至最后完全复原为主要表现的肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症[3]。即肩关节囊和关节周围软组织的一种退行性、炎症性疾病[2]。临床特点为肩关节疼痛、活动受限,多伴有关节周围肌肉萎缩[1]。以50岁左右者多见,故有“五十肩”之称[2]。女性多于男性[2]。本病病因尚未完全明确,其发病与慢性劳损有关,患者多有外伤史[2]。   肩周炎又称为粘连性肩关节炎、五十肩、凝肩、冻结肩、漏肩风。   肩周炎   scapulohumeral periarthritis   frozen shoulder;periarthritis of shoulder;冻肩;冻结肩;杜普累氏综合征;杜普累综合征;肩关节周炎;肩关节周围炎;五十肩;粘连性肩关节炎;凝肩;漏肩风;   骨科 > 四肢疾患 > 肩关节及肘关节紊乱 > 肩关节紊乱   M75.0   本病由于肩周的肌肉、肌腱、韧带、滑囊和关节囊等软组织发生慢性无菌性炎症,导致关节内外粘连,阻碍肩关节活动所致。可因外伤、慢性劳损、较长时间不活动或固定、或局部受风寒侵袭等诱因而发作。   肩周炎(肩关节周围炎)的病因至今不清,一般认为与下列因素有关:   (1)肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。其关节囊较松驰,关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。由于肌腱本身的血液供应较差,而且随着年龄的增长而发生软组织退行性改变,对各种外力的承受能力减弱是基本因素。如肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎等。   (2)肩关节在生活中活动比较频繁,周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压,长期过度活动,姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因。   (3)上肢外伤后肩部固定于身旁过久,肩周组织继发萎缩、粘连。   (4)肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。   由于肩关节以外的疾病,如颈椎病、冠心病、肺炎、胆囊炎等反射性地引起肩部疼痛,使肩关节活动受限,因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶,转变为真正的肩关节周围炎。   肩关节周围的病变主要发生在盂肱关节周围,其中包括:   可分两层。外层为叁角肌,内层为岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱。联合肌腱与关节囊紧密相连,附着于肱骨上端如袖套状,称为旋转肩袖或肩袖。肩袖是肩关节活动时受力最大结构之一,易于损伤。肱二头肌长腱起于关节盂上方,经肱骨结节间沟的骨纤维隧,此段是炎症好发之处。肱二头肌短头起于喙突,经盂肱关节内前方到上臂,受炎症影响后肌肉痉挛,影响肩外展、后伸。   滑囊有叁角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎症可与相邻的叁角肌、岗上肌腱、肱二头肌短腱相互影响。   盂肱关节囊大而松驰,肩活动范围很大故易受损伤。   上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内、外粘连,从而产生疼痛和功能受限。后期粘连变得非常紧密,甚至与骨膜粘连,此时疼痛消失,但功能障碍却难以恢复。   Depalma(1983)将肩周炎(肩关节周围炎)病理过程分为3期:   早期为凝结期,此期病变主要位于肩关节囊。肩关节造影显示关节囊紧缩,关节囊下皱褶互相粘连而消失,肱二头肌长头腱与腱鞘间有薄的粘连。   以后随着病变程度加剧,进入冻结期。此期除关节囊严重挛缩外,关节周围软组织均受累,退行性变加剧,滑膜充血、组织缺乏弹性。喙肱韧带挛缩限制了肱骨头外旋,冈上肌、冈下肌、肩胛下肌挛缩,肱二头肌长头腱鞘炎,使肩关节活动明显受限。   经7~12个月后炎症逐渐消退,疼痛消失,肩关节活动功能逐渐恢复,称解冻期。   Depalma在1例15年前患双侧冻结肩而自愈病人,尸体解剖中发现两侧肱二头肌长头腱在肱骨结节间沟均获得新的骨附着点,而肌腱关节囊内部分均已消失。作者认为肱二头肌长头腱鞘炎是引起冻结肩的主要原因,一旦长头腱黏附于结节间沟获得新的骨附着点,而肌腱关节囊内部分发生病理性撕裂,则肩关节功能改善,冻结肩趋向好转。也有人发现长时间侧卧抱肩,喙突和肱骨头挤压关节囊出现肿胀或坏死是冻结肩病因。   肩周炎(肩关节周围炎)临床表现主要为肩痛、肩关节活动障碍或僵硬,肩周肌肉萎缩。部分病人是由肱二头肌腱鞘炎、冈上肌炎、肩峰下滑囊炎等发展而来。本病好发于40岁以上中老年,女多于男(约3:1),左肩多于右肩,亦可两侧先后发病。起病缓慢,病程较长。初起时为轻度肩部疼痛和肩关节活动障碍,以后逐渐加重,可向颈、耳、前臂放射。患侧手不能摸裤袋、扎裤带、摸背、梳头、甚至洗脸、漱口等。经数月甚至更长时间,疼痛逐渐消退,功能慢慢恢复,最后自愈。病变特点是广泛,即疼痛广泛,功能受限广泛、压痛广泛。   肩周炎(肩关节周围炎)的患者主要有以下的一些表现:   逐渐出现肩部某一处痛,与动作、姿势有明显关系。起初时肩部呈阵发性疼痛,多数为慢性发作,病人初期尚能指出疼痛点,后期范围扩大,感觉疼痛来于肱骨,以后疼痛逐渐加剧或顿痛,或刀割样痛,且呈持续性,气候变化或劳累后,常使疼痛加重,疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散,当肩部偶然受到碰撞或牵拉时,常可引起撕裂样剧痛,肩痛昼轻夜重为本病一大特点,多数患者常诉说后半夜痛醒,不能成寐,尤其不能向患侧侧卧,此种情况因血虚而致者更为明显,若因受寒而致痛者,则对气候变化特别敏感。   肩关节向各方向活动均可受限,以外展、上举、内外旋更为明显,随着病情进展,由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连,肌力逐渐下降,加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素,使肩关节各方向的主动和被动活动均受限,当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象,特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成,严重时肘关节功能也可受影响,屈肘时手不能摸到同侧肩部,尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。   患肩怕冷,不少肩周炎(肩关节周围炎)患者终年用棉垫包肩,即使在暑天,肩部也不敢吹风。   多数肩周炎(肩关节周围炎)患者在肩关节周围可触到明显的压痛点,岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及叁角肌前、后缘均可有明显压痛。   三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛,晚期可发生废用性肌萎缩,出现肩峰突起,上举不便,后弯不利等典型症状,此时疼痛症状反而减轻。   急性期又称冻结肩进行期(freezing phase)。起病急骤,疼痛剧烈,肌肉痉挛,关节活动受限。夜间疼痛加重,难以入眠。压痛范围广泛,喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部位均可出现压痛。X线检查一般无异常发现。关节镜观察可见滑膜充血,绒毛肥厚、增殖,充填于关节间隙及肩盂下滑膜皱襞间隙,关节腔狭窄,容量减少。肱二头肌长头腱为血管翳覆盖。急性期可持续3~10周。   慢性期又称冻结期(frozen phase)。此时疼痛症状相对减轻,但压痛范围仍较广泛。由急性期肌肉保护性痉挛造成的关节功能受限发展到关节挛缩性功能障碍。关节僵硬,梳头、穿衣、举臂托物、向后结腰带等动作均感困难。肩关节周围软组织呈“冻结”状态,冈上肌、冈下肌及三角肌出现挛缩。X线摄片偶可观察到肩峰,大结节骨质稀疏,囊样变。关节造影,腔内压力增高,容量减小至5~15ml(正常成人容量15~30ml);肩胛下肌下滑液囊闭锁不显影,肩盂下滑膜皱襞间隙消失,肱二头肌长头腱腱鞘充盈不全或闭锁。   盂肱关节腔、肩峰下滑囊、肱二头肌长头腱滑液鞘以及肩胛下肌下滑囊的炎症逐渐吸收,血液供给恢复正常,滑膜逐渐恢复滑液分泌,粘连吸收,关节容积逐渐恢复正常。在运动功能逐步恢复过程中,肌肉的血液供应及神经营养功能得到改善。大多数肩周炎(肩关节周围炎)病人肩关节功能能恢复到正常或接近正常。肌肉的萎缩需较长时间的锻炼才能恢复正常。   肩周炎(肩关节周围炎)可并发关节挛缩性功能障碍。   肩关节容易并发广泛的无菌性炎症,其病因目前尚无确切的结论,根据多数的基础研究与临床观察认为与以下因素有关。   肩关节是多关节的复合体,这些骨关节主要靠其周围的韧带、肌腱、肌肉等软组织维持其稳定性,克服上肢的重力,由于其骨关节结构不稳固,受到超强外力作用时,周围软组织极易被拉伤。例如盂肱关节的肱骨头面积比关节盂面积大,肱骨头在关节内需做多方向的移动与滑动,其稳定性主要靠松弛的关节囊维持,当提、拉或搬、抬重物时,关节囊受力最大,就容易被拉伤或长期受疲劳刺激而变性,最终导致慢性无菌性炎症。   肩关节周围分布了众多的滑囊,如肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、喙突下滑囊以及肩胛下肌、胸大肌、背阔肌、大圆肌等在肱骨大、小结节间沟两侧的滑囊等,这些滑囊在肩关节活动时,容易受到外力的挤压、碰撞,并且当肩关节频繁的活动时,其自身的肌腱也对其滑囊产生刺激,日积月累的磨损与刺激会使其润滑机制受到影响,最终发展成慢性无菌性炎症。   肩部分布了丰厚的肌肉,在肩关节周围有较多且集中的肌应力点,形成帽袖状,如喙突为肱二头肌短头、喙肱肌、胸小肌的附着点,肱骨大结节为肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌的止点,这些部位都容易受超强外力作用,发生撕裂或累积性疲劳损伤而变性,最终导致无菌性炎症。   肩关节运动灵活,活动范围大而频繁,在日常生活和工作中,无时不在协调运动。例如刷牙、洗脸、梳头、写字、提拉和搬举重物等,肩部软组织承受着主要重量。当写字时,表面上看,肩臂活动不明显,但实际肩部各肌群仍承担着不同的伸屈旋转等协调运动。这些无休止的频繁运动,难免导致肩部软组织的拉伤或劳损、变性等,最终将产生无菌性炎症。   此外,在日常生活和工作中,肩关节受风寒湿侵袭的机会也最多。例如淋雨时,肩部先被淋透;夜晚睡觉时,肩部经常是裸露于被子外面被寒凉刺激。风寒湿的刺激,会使局部软组织内血管收缩,血液循环障碍,新陈代谢减缓,如此长期的刺激,形成累积性伤害,使软组织加速退变,最终发生无菌性炎症。   根据临床表现,结合辅助检查及关节镜检查结果综合分析判断。   1.多见于40岁以上的中、老年人[1]。   2.起病缓慢[1]。   3.肩部疼痛,夜间明显,活动受限,逐渐加重[1]。   4.肩关节各个方向活动均受限,外展、内外旋活动受限明显[1]。   5.肩关节周围肌肉萎缩,压痛广泛[1]。   6.X线检查可发现肩关节骨质疏松,无骨质破坏[1]。   X线片可无明显异常,肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失等改变。   诊断肩周炎(肩关节周围炎)时摄X线片的目的之一,是作为肩部骨折、脱位、肿瘤、结核以及骨性关节炎,风湿性、类风湿性关节炎等疾病的鉴别诊断手段。但临床发现大约有1/3的病人,在肩关节周围炎的不同病程期X线片上显示不同的特征性改变。   早期的特征性改变主要是显示肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。所谓肩峰下脂肪线是指三角肌下筋膜上的一薄层脂肪组织在X线片上的线状投影。当肩关节过度内旋位时,该脂肪组织恰好处于切线位,而显示线状。肩关节周围炎早期,当肩部软组织充血水肿时,X线片上软组织对比度下降,肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。   中晚期,肩部软组织钙化,X线片可见关节囊、滑液囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均的钙化斑影。在病程晚期,X线片可见钙化影致密锐利,部分病例可见大结节骨质增生和骨赘形成等。此外,在肩锁关节可见骨质疏松、关节端增生或形成骨赘或关节间隙变窄等。   肩关节造影是向肩关节腔注入造影剂后摄X线片,以定位确诊肩部疾病的辅助检查方法。一般是以60%泛影葡胺10毫升,加2%利多卡因10毫升稀释,再加入1∶1000的盐酸肾上腺素0.5毫升,注入关节腔后,摄取中心线向头端倾斜20度的前后立位肩关节内旋、外旋片各一张,摄中心线向定端倾斜10度的外旋、外展片各一张。造影摄片可显示:   (1)关节囊缩小,表现如下:   ①关节容量减少。   ②腋隐窝缩小或闭塞。   ③肩峰下滑液囊或肱二头肌长头腱鞘不显影。   (2)关节囊破裂,造影剂自破裂处溢出,在关节外腋窝内呈现不规则片状或袋状影。   (3)肩胛下滑液囊破裂,溢出的造影剂主要积于肩胛下窝内,不超过关节盂缘之外。   (4)肩峰下滑液囊的形态、容量、滑囊壁下冈上肌的表面形态,以及肩袖损伤的情况。能可靠地反映肩袖破裂情况以及断端回缩情况等。   肩关节周围炎的造影检查,主要是为了手术治疗前了解病变的部位及病变程度等。有时采用某些特殊的保守疗法,也需要做肩关节造影,以便准确了解病情和病位等情况。   盂肱关节纤维化,囊壁增厚,关节腔内粘连,肩盂下滑膜皱襞间隙闭锁,关节容积缩小,腔内可见纤维条索及飘浮碎屑。本期可以持续数月乃至1年以上。   肩周炎(肩关节周围炎)是发生在肩关节囊及其周围肌肉、肌腱、韧带、滑囊的退行性变及慢性无菌性炎症,表现特征是肩关节及其周围的疼痛和活动受限,甚则僵硬强直。由于肩关节的解剖和功能的特点,在关节内外还常发生一些其他性质不同的肩痛症,需要与肩关节周围炎相互鉴别,以免失治和误治,导致不良后果。   临床上常见的伴有肩痛症的疾病包括:颈椎病,肩关节脱位,化脓性肩关节炎,肩关节结核,肩部肿瘤,风湿性、类风湿性关节炎及单纯性冈上肌腱损伤,肩袖撕裂,肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎等。这些病症均可表现为以肩部疼痛和肩关节活动功能受限为主症。但是由于疾病的性质各不相同,病变的部位不尽相同,所以,有不同的伴发症可供鉴别。结合其疼痛的不同性质和功能活动受限的不同特点,以及参考辅助检查,鉴别诊断并不困难。   神经根型颈椎病可因颈5神经根受到刺激出现肩部疼痛,而长时间疼痛、肌痉挛又可导致慢性损伤性炎症。故颈椎病可有肩部症状,也可继发肩关节周围炎。二者主要鉴别点是颈椎病时单根神经损害少,往往有前臂及手的根性疼痛,且有神经定位体征。此外,头颈部体征多于肩关节周围炎。   肩部肿瘤虽较其他疾病少见,但后果严重。   肩部周围的肿瘤生长至一定阶段会引起肩痛或伴有肩臂的活动功能障碍。其与肩关节周围炎的区别是:患部肩痛逐渐加重,疼痛的部位因肿瘤的生长、局部逐渐肿大。良性肿瘤形状多规则,质软而活动度好;恶性肿瘤多形状不规则,质硬而固定不移。由于肿物的压迫,可出现功能受限,部分病人伴肩臂及手指的麻痛。X线片表现因肿瘤的性质、生长部位和病程长短而不尽相同。一般软组织肿瘤在X线片不显影或仅见轮廓,若肿瘤侵蚀了骨组织,X线片可见不同程度的骨破坏甚至可见到病理性骨折。   临床上有时将中老年人的肩痛长期以肩关节周围炎或颈椎病治疗,从而延误诊断。因此,凡疼痛进行性加重,不能用固定患肢方法缓解疼痛,并出现轴向叩痛者,均应摄片检查,以除外骨病。   肩关节结核分为滑膜型及骨型结核,单纯滑膜型结核非常少见。右肩关节结核较左侧多见。骨型关节结核,又可分为菌型及干型两种,按病型不同,症状亦异。其病程进展较缓慢,逐渐现出症状。常以疼痛,功能障碍为初发症状。疼痛常出现在三角肌下方,当外展及外旋时痛甚。三角肌部位肿胀最为明显。窦道形成为晚期表现,常于关节囊最弱部位穿破,即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破。骨萎缩为初期肩关节结核X线征像,尤其是滑膜型结核的骨萎缩可持续相当长时间。肩关节结核以全关节结核最多见。单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限。   肩关节周围炎亦称肩周炎,多发生在50岁以后,主要临床特征为肩臂疼痛,活动受限,是肩关节周围肌肉、肌腱、韧带和滑囊等软组织的慢性无菌性炎症。X线表现主要是:肩关节骨质疏松,大结节或与肩峰端相对的部分发生囊性变、增生硬化,周围软组织钙化。   早期肩关节结核与肩关节周围炎无论从临床表现还是X线表现上均无特征性,容易混淆。   肩周炎(肩关节周围炎)常用的治疗方法有推拿、热疗、针灸及局部注射醋酸氢化考的松等。另外,患侧肩部功能锻炼也极为重要。冻结肩经长期非手术治疗无效者,应考虑手术治疗,手术方法主要有肱二头肌长头腱固定或移位术、喙肱韧带切断术。本病预后良好,多能自愈。若积极进行锻炼及其他治疗,则病期短,恢复快。痊愈后也可再复发。   目前,对肩周炎(肩关节周围炎)的治疗,多数学者认为,服用止痛药物只能治标,暂时缓解症状,停药后多数会复发。而运用手术松解方法治疗,术后容易引起粘连。所以采用中医的手法治疗被认为是较佳方案,若患者能坚持功能锻炼,预后相当不错。   肩周炎(肩关节周围炎)有其自然病程,一般在1年左右能自愈。但若不配合治疗和功能锻炼,即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩,可改善症状。痛点局限时,可局部注射醋酸强地松龙、能明显缓解疼痛。疼痛持续、夜间难以入睡时,可短期服用非甾体抗炎药,并加以适量口服肌松驰剂。无论病程长、短,症状轻、重,均应每日进行肩关节的主动活动,活动时以不引起剧痛为限。
肩周炎   肩周炎(肩关节周围炎)是慢性病,大多数病人能逐渐好转而痊愈,应使患者了解本病的过程和转归,树立战胜疾病的信心。   病变早期,上肢应悬吊制动,每天轻度活动肩关节数次,口服水杨酸制剂或其他消炎止痛类药物。   非甾体抗炎药:双氯芬酸钠(25mg,一日3次)、对乙酰氨基酚(0.3~0.6g,一日3次)、布洛芬(0.2g,一日3次)、吲哚美辛(50mg,一日1次,直肠给药)等[1]。   封闭治疗:局部有明显局限压痛者必要时可以利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙封闭治疗(不建议短时间内多次重复注射)[1]。   压痛局限者可用1%普鲁卡因5~10ml加醋酸氢化可的氢化可的松25mg局部封闭,每周1次,共2或3次。   理疗:可以促进局部血液循环,减轻疼痛[1]。   理疗或热敷有助于解痉、消炎、止痛。适当的推拿按摩,不仅能减轻疼痛,而且也有利于增加活动范围。   功能锻炼:急性期后,逐渐开始肩关节主动活动,有利于关节功能的恢复[1]。   在疼痛能忍受的范围内,积极有计划地进行肩关节主动功能练习(图1)。随着活动范围的增加,疼痛亦逐渐减轻。侧卧时避免抱肩。   若经上述治疗肩关节功能仍无改善者,可在全麻下进行手法松解。方法是一手按住肩部,另一手握住上臂,先使肱骨头内外旋转,然后慢慢外展肩关节,整个过程中可感到肩关节粘连撕开声。手法由轻至重,反复多次,直至肩关节达到正常活动范围。操作中手法要轻柔,防止暴力活动而造成肩部骨折或脱位。手法完毕后,行关节腔内穿刺,抽出关节内积血,并注入1%普鲁卡因10ml加醋酸氢化可的氢化可的松25mg。术后三角巾悬吊上肢,第2天即开始肩部活动练习,持续2~3个月,预后良好。Depalma(1983)认为全麻下手法松解目的是撕裂肱二头肌长头腱和关节囊下面肱骨附着处,而尽可能减少关节内其他结构的损伤。方法是一手放在肩部向下压肱骨头,另一手握住上臂外旋,使肱骨内髁朝前,并慢慢后伸,逐渐达到最大伸展度。如此反复多次,由轻到重,此时可听到或感觉到撕裂声和肩关节突然松解的感觉。施手法后按上述方法进行功能练习。   肩周炎(肩关节周围炎)经长期非手术治疗无效者,应考虑手术治疗,手术方法主要有2种。   冻结肩病人经长期、有计划保守治疗症状未改善,而临床检查病变主要位于肱二头肌长头腱者,可做肱二头肌长头腱固定术或移位术。若肱二头肌长头腱无明显退变,可将其从盂上结节附着处切断,从关节内抽出,固定至喙突。若肌腱已发生严重退变,则将其固定于肱骨结节间沟内,同时做前肩峰成形术。   正常上臂外展活动必然同时伴有肱骨头的外旋,以使肱骨大结节与喙肩穹步调一致。严重冻结肩病人,由于上臂长期处于内旋位,使喙肱韧带挛缩而限制了肱骨头的外旋,影响其外展功能。若经长期保守治疗无效者,可行喙肱韧带切断术,可望改善上臂外旋外展功能。   手术方法:沿三角肌胸大肌沟做肩关节前内侧弧形切口长6~8cm(若同时做前肩峰成形术,可将原切口自喙突向下延长3~4cm)。纵行分开三角肌,显露喙突。在喙突基部外侧可找到喙肱韧带,用力外旋上臂,可见该韧带挛缩紧张限制肱骨头外旋。确认后在紧靠喙突处将其切断,上臂外旋外展功能立即改善。然后按上述方法逐渐活动肩关节,直至正常为止。   肩周炎(肩关节周围炎)有自愈倾向,自然病程达6个月至3年,合理的治疗可使肩关节功能提早得到康复。   1.避免长期过度活动,姿势不良等所产生的慢性致伤因素。   2.注意肩关节局部保暖,随气候变化随时增减衣服,避免受寒受风及久居潮湿之地。   3.避免过度劳累,避免提重物,注意局部保暖。   4.要加强身体各关节的活动和户外锻炼,注意安全,防止意外损伤。   5.老年人要加强营养,补充钙质,如吃牛奶,鸡蛋,豆制品,骨头汤,黑木耳等,或口服钙剂。   6.急性期不宜做肩关节的主动活动,可采用热敷、拔火罐、轻手法推拿、按摩等方法综合治疗,注意热敷时不要烫伤。   水杨酸、普鲁卡因、醋酸、氢化可的松、可的松   肩周炎又称漏肩风[4]、五十肩[5]、肩凝症[6],属祖国医学“痹证”范畴[2]。肩关节周围炎是肩关节周围软组织(关节囊、韧带等)的一种退行性炎性疾病[7]。多发于50岁左右的中年人,故又称“五十肩”[7]。早期以肩部疼痛为主,夜间加重,并伴有凉、僵硬的感觉;后期病变组织会有粘连,且会并发功能障碍[7]。   肩周炎初起以肩部疼痛为主,日轻夜重,活动后稍缓,伴不同程度的功能受限;后期则以功能障碍为主,疼痛减轻但关节僵直,臂不得举,故本病又有“肩凝症”之称[4]。   患者肩部疼痛,痛牵肩背、颈项,关节活动轻度受限,恶风畏寒,复感风寒则疼痛加剧,得温则痛减,或伴有头晕、耳鸣,舌淡红,苔薄白,脉浮紧[7]。   ①发病年龄多为中年人或老年人[2]。   ②肩痛:钝痛有放散痛,夜间加重,局部有压痛[2]。   ③活动受限,以上臂外展前举、内收为明显[2]。   ④三角肌萎缩[2]。   ⑤X线检查可显示肩部骨质疏松[2]。   ①中成药治疗:可选用木瓜丸、小活络丹、国公酒治疗。   ②汤药可选用经验方:柴胡10克,当归10克,白芍10克,陈皮10克,清半夏10克,羌活10克,桔梗10克,白芥子10克,黑附片10克,秦艽10克,茯苓10克。以白酒作引,水煎服,每日2次,饭后服用。   ①中成药治疗:可选用大活络丹、舒经活络丸、五加皮酒治疗。   ②汤药可选用经验方:当归30克,丹参30克,桂枝15克,透骨草30克,羌活18克,生地黄30克,香附10克,草乌9克,忍冬藤40克,桑枝20克。水煎服用,每日2次。   ①取追骨风30克,酒60克。追骨风入酒内浸泡5日。分数次内服。   ②用老生姜1000克,葱子500克,甜酒250克。将二味药捣烂后,炒热,敷痛处。   ③取生姜500克,大葱根50克,花椒250克,小茴香100克,白酒150克。先把生姜和葱根切碎,捣成泥浆,小茴香和花椒捣成面,然后将四味混在一起搅匀,置于铁锅中用文火炒热,加白酒搅和,再装入纱布袋中,敷于患处。温度以能耐受为度,上盖毛巾,再盖上棉被,使之发汗。第二天药袋用锅炒热继续用,不必换药,此药袋可加酒。每晚1次,坚持治疗,定有疗效。连服1个月见效,一般需服81天。   取肩髃、肩髎、肩贞、肩内陵、天宗、臂臑、曲池、外关、合谷、条口透承山、阿是穴等穴[4]。   肩部穴针刺后可酌加温针、艾灸或电针[4]。   针条口透承山时,边行针边嘱病人缓缓活动患臂[4]。   一般只取局部的肩髃、肩髎、肩贞、肩内陵、臂臑等穴,用毫针强刺激不留针,再取远端对侧的条口透承山及悬钟等,得气后,持续捻转提插,并嘱患者活动患肢[2]。上述局部腧穴可配合温针、拔罐[2]。对病程较久的患者应鼓励作适当的肩部功能锻炼[2]。   取肩、肩关节、锁骨、肾上腺、压痛点等穴[4]。强刺激,行针时嘱患者适当活动患肢[4]。   选压痛点注射10%葡萄糖注射液5毫升或1%盐酸普鲁卡因5毫升(先行皮试)[4]。   灸疗对肩周炎的发病早期效果较好,对于病程较长的患者应配合穴位封闭或针灸、推拿治疗,也能取得较好的疗效[8]。   [8]   取穴:肩部疼痛点。   灸法:采用艾条悬灸法,将艾条的一端燃着,先靠近皮肤,然后慢慢提高,直到患者感觉舒适时就固定在   这一部位(一般在距皮肤半寸处),连续熏灸5~10分钟,至局部发红为止。每日1~2次,10次为1个疗程。   [8]   取穴:肩髃、肩髎、肩贞、臂臑穴。   配穴:风甚者加外关、风池穴;寒甚者加合谷。   灸法:采用艾条悬灸法,每穴灸5~10分钟;或用艾炷直接灸法,每穴灸5~10壮。   [8]   取穴:肩髃、肩贞、臂臑、曲池、外关、合谷、肩髎穴。   灸法:采用温针灸法,针刺所选穴位,在进针得气后,将艾炷捏于针柄上,点燃施灸,直到燃尽,再换艾炷,每穴灸3壮,隔日1次,10次为1个疗程。   [8]   取穴:肩前、肩髎、肩髃、肩井、阿是穴。   配穴:肩胛痛者加天宗、肩贞穴;上臂痛者加臂臑、曲池穴。   灸法:采用灯火隔艾叶灸法,将陈艾叶浸酒后贴在穴位上,用灯心草蘸上植物油点燃后,对准穴位一触即为1壮,每穴灸1~2壮,每日1次,10日为1个疗程。   肩周炎一般分为风寒阻络和气血瘀滞两型:   肩部疼痛,痛牵肩背、颈项,关节活动轻度受限,恶风畏寒,复感风寒则疼痛加剧,得温则痛减,或伴有头晕、耳鸣,舌淡红,苔薄白,脉浮紧[9]。   肩髃、肩贞、臂臑、外关、中渚[9]。   艾炷隔姜灸,用黄豆大小艾炷,每穴9壮,灸至局部红晕温热为度,每日或隔日1次,10次为1个疗程,应长期施灸直至症状控制后可以不拘时保健灸[9]。   肩部疼痛,痛势较剧烈,痛如针刺,痛处固定不移,以夜间为重,肩关节活动受限较明显,局部肿胀、青紫,舌暗,可见瘀点,苔白,脉弦涩[9]。   [9]   选穴:肩髃、肩贞、臂臑、手三里、外关。   灸法:艾炷隔姜灸,半截橄榄大小艾炷,每穴9壮,每日或隔日1次,10次为1个疗程,坚持施灸直至症状消失后可以不拘时保健灸。或用艾条温和灸,每穴15分钟,灸至局部红晕温热为度,每日1次,10次为1个疗程。   [9]   选穴:膈俞、外关、肩髃、肩贞、肩井   灸法:艾条温和灸,每穴15分钟,灸至局部红晕温热为度,每日1次,10次为1个疗程,坚持施灸直至症状消失后可以不拘时保健灸。   肩关节周围炎常伴有恶风寒等症状,临床可以根据伴随症状加用以下方法[9]:   选穴:大椎、风门   灸法:艾条温和灸,每穴15分钟,灸至局部红晕温热为度,每日1次,症状消失即止。   (1)治疗期间注意保暖,尤其是患肢的保暖,避免风寒湿内侵[9]。   (2)配合热敷或中药外敷,可活血通络,驱寒除湿[9]。   贾某,女,53岁,工人。4个月前右肩开始发凉、酸痛,后逐渐加重,尤其晚上疼痛更甚,影响睡眠,活动受限,不能梳头、穿衣,曾做按摩治疗20佘次,理疗10佘次,强的松龙封闭6次,疗效不明显,纳差,舌红苔白腻,脉沉。诊断为肩关节周围炎。治法:将艾绒与中药粉装在温灸器内点燃后,固定在肩部压痛点明显的穴位上施灸,垫纱布数十层,避免温灸器过热烫伤皮肤。取穴肩贞、膈俞、肩髃、肩井、臂臑,每次选3~4个穴位,每次灸30分钟,10次为1个疗程。经5次灸治,疼痛明显减轻,2个疗程后痛止,活动自如。   以下方法适用于肩部疼痛、活动受限、患侧怕冷者[10]:   ①用食指和中指指腹点按肩髃30次,力度适中。   ②用食指和中指指腹点按肩贞30次,力度适中。   ③食指和中指并拢,用二指指腹点按肩髎30次。   ④用中指指腹揉按肩井3分钟。   [7]   肩井、肩髃、秉风、天宗、肩贞、曲池、手三里、合谷。   (1)松解放松法:患者坐位,医者站于患侧,用一手托住患者上臂使其微外展,另一手用左右结构:?法或拿揉法施术,重点在肩前部、三角肌及肩后部。同时配合患肢的被动外展、旋外和旋内活动,以缓解肌肉痉挛,促进粘连松解。   (2)解痉止痛法:接上述步骤,医者用点压、弹拨手法依次点压肩井、秉风、天宗、肩贞、肩髃各穴,以酸胀为度,对有粘连部位或痛点施弹拨手法,以解痉止痛,剥离粘连。   (3)运动关节法:接上述步骤,医者一手扶住息肩,另一手握住其腕部或托住肘部,以肩关节为轴心作环转摇动,幅度由小到大。然后再作肩关节内收、外展、后伸及内旋的扳动。本法适用于肩关节功能障碍明显者,具有松解粘连,滑利关节的作用。   (4)舒痉活血法:接上述步骤,医者先用搓揉、拿捏手法施于肩部周围,然后握住患者腕部,将患肢慢慢提起,使其上举,同时作牵拉提抖,最后用搓法从肩部到前臂反复上下搓动3~5遍,以放松肩臂,从而达到舒痉活血的作用。   (1)有条件的地方,在治疗前先拍X线片,以排除骨关节本身的病变;因骨折或脱位而继发的冻结肩,须经复位或骨折愈合后,方可作推拿治疗。   (2)运用手法要轻柔,不可施用暴力,以免造成损伤。   (3)注意局部保暖,防止受凉,以免加重病情,影响治疗效果。   (4)治疗期间须配合适当的肩部功能锻炼并遵循持之以恒、循序渐进、因人而异的原则。   王某,男,50岁。主诉右肩部酸痛、夜间尤甚半年佘。就诊前曾口服中西药物及外贴药膏治疗无显效,近来肩部酸痛加重,时常寐中痛醒,梳头、洗脸、穿衣均感困难。无外伤病史。检查:右肩部肌肉无明显萎缩及红肿变形,肩胛、肘臂外侧有明显压痛,口不渴,舌淡苔薄白,脉弦紧。右肩关节、颈椎正侧位X线拍片均无异常发现。诊断:肩关节周围炎。治以舒筋活血、通络止痛法。采用推拿疗法,用以上手法每次30分钟,每日1次。经推拿治疗后,即感右肩部发热、舒适,疼痛明显减轻。连续治疗30次,肩关节疼痛完全消失,外展、内旋、伸举功能活动恢复正常,痊愈。后随访未见复发。[7]   目前,对肩关节周围炎的治疗,多数学者认为,服用止痛药物只能治标,暂时缓解症状,停药后多数会复发。而运用手术松解方法治疗,术后容易引起粘连。所以采用中医的手法治疗被认为是较佳方案,若患者能坚持功能锻炼,预后相当不错。   以下介绍肩关节周围炎的防治动作“八段锦”,供患者参考:   ①屈肘甩手--患者背部靠墙站立,或仰卧在床上,上臂贴身、屈肘,以肘点作为支点,进行外旋活动。   ②手指爬墙--患者面对墙壁站立,用患侧手指沿墙缓缓向上爬动,使上肢尽量高举,到最大限度,在墙上作一记号,然后再徐徐向下回原处,反复进行,逐渐增加高度。   ③体后拉手--患者自然站立,在患侧上肢内旋并向后伸的姿势下,健侧手拉患侧手或腕部,逐步拉向健侧并向上牵拉。   ④展臂站立--患者上肢自然下垂,双臂伸直,手心向下缓缓外展,向上用力抬起,到最大限度后停10分钟,然后回原处,反复进行。   ⑤后伸摸棘--患者自然站立,在患侧上肢内旋并向后伸的姿势下,屈肘、屈腕,中指指腹触摸脊柱棘突,由下逐渐向上至最大限度后呆住不动,2分钟后再缓缓向下回原处,反复进行,逐渐增加高度。   ⑥梳头--患者站立或仰卧均可,患侧肘屈曲,前臂向前向上并旋前(掌心向上),尽量用肘部擦额部,即擦汗动作。   ⑦头枕双手--患者仰卧位,两手十指交叉,掌心向上,放在头后部(枕部),先使两肘尽量内收,然后再尽量外展。   ⑧旋肩--患者站立,患肢自然下垂,肘部伸直,患臂由前向上向后划圈,幅度由小到大,反复数遍。   请患者注意,以上八种动作不必每次都做完,可以根据个人的具体情况选择交替锻炼,每天3--5次,一般每个动作做30次左右,多者不限,只要持之以恒,对肩关节周围炎的防治会大有益处。   (1)疼痛不明显时可进行适量运动,进行功能锻炼,促进局部血液循环,加快炎症物质的代谢[9]。   (2)肩周炎多由风寒引起,因此要注意肩部保暖,特别是晚上睡觉时更应注意盖严被子[8]。   点此查看相关文献 。

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